Ficha de Inscrição

 

Nome:
NIF nr:   Data Nasc: dd-mm-aaaa
Sexo: M F      
Morada:
Codigo Postal:   Localidade:
         
Telefone:   E-mail:
Participação: Individual Equipa Equipa:   Prova: 40 Km 75 Km
25 Km (Passeio)
         
Nº Acompanhantes:   T-Shirt: S M L XL
Almoço: Nao Sim
Federado: Nao Sim
Nº Licença: Escalão


Pagamento: Transferência Bancária
    Banco: Credito Agricola
    NIB: 0045 3240 4001 7535 9862 0

A inscrição apenas se torna válida após pagamento efectuado e envio do respectivo comprovativo de transferência com o nr. da Inscrição para :

e-mail: geral@laac-laacar.com

fax : 234 669 185

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